病历篡改那些事

  这些年遇到部分患方及律师，死揪着病历不放，认为医方篡改病历就应当承担全部责任，在维权的路上跑偏。花费了大量的时间和精力，可是最终的结果与初始的预期落差巨大。殊不知，愿望是美好的，现实是残酷的。审判实践中，认定病历篡改，进而认定医方承担责任的案例少之又少。

     就个体经验而言，我们代理患方十余年，虽然也有医方篡改病历的案例，但是，也仅有1份医方承担全部责任的判决书。

      大数据分析，网上公开可查的篡改、遗失、拒不提供病历等各类涉及病历的医疗纠纷判决书44份，仅徐州的1个案例因为未书写病历导致无法鉴定，推定医方承担全部责任。其余的判决，或是驳回患方诉讼请求，或是依据鉴定意见判决，或是法官径行裁决。判决检索情况详见下图：

       大家可能好奇，从侵权责任法第58条，到民法典1222条，十余年时间，为何篡改病历的判例如此之少，推定医方承担全责的判例更是少之又少？？？

      答案就在于医疗损害责任构成要件中的必备要件“因果关系”。过错推定情形下，患方关于医疗过错的举证责任已完成，但是对于因果关系及损害事实的成立，患方仍然承担举证证明责任。大家感兴趣的话，可以看看我们另一篇文章患方的举证责任。

       那么，什么样的情形下构成篡改病历，什么样的情形下因果关系成立，什么样的情形下医方承担全部责任？？？

      何种情形构成篡改病历？ 

  首先明确一点，《病历书写基本规范》对于病历的书写、修改以及补记均有明确的规定。不是病历有修改就是篡改病历，正常的修改、补记是合法的，不会认定为篡改病历。 电子病历与打印病历不一致，原始病历与患方持有的病历复印件不一致，电子病历修改不符合规定，这些情形可能认定为篡改病历。实践中最常见的篡改病历行为包括术后修改知情同意书，超时修改手术记录。

       认定篡改病历的，法院如何处理？

      ①有些法官会在质证过程中排除有争议的病历材料后将剩余病历材料送交鉴定机构；②有些法官不予理睬双方对于病历真实性的争议，而是直接将病历送交鉴定机构；③更有些法官更是强压患方认可病历真实性，同意将病历材料送交鉴定。面对后两种情形，就需要患方有丰富的诉讼经验，判断争议病历材料的重要性，进而选择在诉讼程序中坚持要求法官认定真实性，还是在鉴定听证会上向鉴定人阐明事实。

      什么样的情形下因果关系成立？

     排除篡改的病历资料后，依据其他病历资料可以还原诊疗事实及全部诊疗经过的，鉴定机构依据诊疗规范及常规仍然可对诊疗行为有无过错，过错行为与损害后果之间有无因果关系作出判断，进而得出鉴定意见。

   排除篡改的病历资料后，依据其他病历资料难以还原诊疗事实及全部诊疗经过的，鉴定机构会退回鉴定委托。此时，由法官依据诉讼规则判令医方承担举证不能的后果，也就是依法推定过错成立、因果关系成立。此时，法官依据自由裁量权认定医方承担的责任比例。给大家看一个一审认定全部责任，二审改判主要责任的案例，（2012）浙舟民终字第260号。

 

      什么样的情形下医方承担全部责任?

      医方篡改病历导致不能鉴定情形下，才有可能判令医方承担全部责任。患方的损害后果，医方篡改病历的内容、程度，医患双方的态度等等因素均会影响主审法官对于责任比例的认定。

      给患方的一点建议

       不要纠结于病历的真实性，尽量将案件推进鉴定程序。毕竟医疗纠纷中举证责任是分配给患方的，患方不申请鉴定或拒绝鉴定将会承担败诉的后果。最高人民法院再审判例确认，医方伪造、篡改病历，但是具备因果关系鉴定条件而患方拒绝鉴定的，由患方承担举证不能的后果。详见（2018）最高法民申1029号民事裁定书。

    给医方的一点建议

      知情同意书只是用来证明医方履行了告知义务，有一个基本的法律文件即可。至于告知是否全面、完整，已经是更高层次上的要求。并不是充分告知风险就可以免除医方的责任，鉴定最后还是得回到医疗技术层面。有无替代治疗方案，术前、术中有无采取有效措施避免并发症，发生并发症后有无采取有效措施补救，才是鉴定人关注的重点。因此，医方切勿在发生医疗意外后，针对性的修改知情同意书，这样只会强化患方维权的信心。

  以我们办理的一件术中变更手术方案、未告知患方即切除附件的案件为例，既往此类案件的鉴定意见在次要责任左右；但是本案因为医方修改知情同意书及手术记录，鉴定机构给出的意见是主要责任；判决的责任比例更是80%，也高于通常70%的标准。详见下图：